Chirurgia della cataratta tecnologicamente avanzata

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Società Oftalmologica Italiana

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Inquadramento del problema

La cataratta è la condizione di opacizzazione del cristallino naturale, ovvero della lente che, posta all'interno dell'occhio, ha la funzione di mettere a fuoco le immagini sulla retina. Si tratta di una patologia che incide pesantemente sulla qualità di vita: infatti, quando il cristallino si opacizza, il paziente avverte annebbiamento e progressiva riduzione della vista; inoltre riferisce fastidio alla luce (fotofobia), disorientamento e alterazioni nella percezione dei colori. Sul piano del trattamento, oggi, non esistendo terapie mediche della cataratta, solo un corretto intervento chirurgico che estragga il cristallino naturale opacizzato e impianti un cristallino artificiale (lente intraoculare) è in grado di far recuperare la vista al paziente.

Le lenti intraoculari e la loro evoluzione

Le lenti intraoculari (IOL) sono dispositivi medici in materiale plastico trasparente (chiamati anche cristallini artificiali) che vengono impiantate nell'occhio del paziente dopo l'avvenuta rimozione del cristallino naturale. Fino agli anni '90 le uniche lenti a disposizione erano quelle Monofocali; tali lenti mettono a fuoco una sola distanza, per cui il paziente, se non ha altre patologie o difetti visivi concomitanti, potrà vedere bene e senza occhiali, o solo da lontano oppure solo da vicino, in base alla scelta fatta insie- me al chirurgo, mentre avrà la necessità di portare gli occhiali per l'altra distanza di utilizzo. Oggi per la sostituzione del cristallino naturale affetto da cataratta sono disponibili anche IOL definite "Rifrattive", cioè le lenti Toriche, le lenti Multifocali, le lenti Multifocali Toriche e le lenti Accomodative che basano il loro utilizzo su un percorso personalizzato sulle singole caratteristiche del paziente che si sottopone a intervento di sostituzione del cristallino naturale opaco. Queste lenti ad avanzata tecnologia (AT-IOL, Advanced Technology Intra Ocular Lenses) inoltre possono consentire in alcuni casi la filtrazione delle radiazioni luminose potenzialmente nocive e correggere l'aberrazione sferica (un'aberrazione che riduce il contrasto e può causare un significativo peggio- ramento della visione in particolare in condizioni di ridotta luminosità come al crepuscolo, di notte e in giornate piovose). Le lenti toriche correggono l'astigmatismo corneale pre-chirurgico dei pazienti, consentendo al paziente di vedere bene alla distanza scelta senza dover ricorrere all'uso di occhiali appunto per l'astigmatismo. Le lenti multifocali e le lenti accomodative consentono al paziente di vedere bene a tutte le distanze: lontano, intermedio e vicino; ciò significa che, in assenza di patologie o difetti visivi concomitanti, il paziente utilizzerà gli occhiali raramente e solo in situazioni particolari di visione. Infine, le lenti multifocali toriche, oltre ai vantaggi delle precedenti, consentono anche la correzione dell'astigma- tismo. Sia per le lenti toriche che per le multifocali esiste un'ampia evidenza in letteratura che depone a
favore del ricorso a tali dispositivi per la correzione dell'astigmatismo e della presbiopia (1-5). Le AT-IOL hanno costi superiori alle comuni lenti monofocali ma consentono di correggere tutti
i difetti rifrattivi esistenti in un dato paziente (non solo la miopia o l'ipermetropia, come assicurato dalle lenti "standard" monofocali) nell'ambito di un unico intervento, comunque già pianificato, per
la rimozione della cataratta. Risulta evidente il paradosso esistente nel nostro Paese: l'importo rimborsato dal DRG 39 della cata- ratta consiste mediamente in 700 euro per l'intervento "chiavi in mano" omnicomprensivo di tutto. Il costo di una lente intraoculare multifocale torica è di 700 euro. Il laser a femtosecondi ha un costo di utilizzo di 600 euro a trattamento. Questi numeri certificano l'insostenibilità della situazione e l'impossibilità di porre fine a questa pericolosa criticità se non con un adeguamento dell'importo economico dedicato che deve essere aumentato di 1000 euro. Oggi in un unico intervento ambulatoriale preordinato, si può migliorare di molto la qualità della vista senza occhiali e anche la qualità della vita. La recente introduzione di nuove tecnologie chirurgiche come il laser a femtosecondi consentono al chirurgo di sostituire al bisturi il raggio laser, che può personalizzare e rendere standardizzabile l'incisione e l'apertura della capsula all'interno della quale viene sostituito il cristallino opacizzato con quello artificiale. Questa nuova strumentazione consente al chirurgo un risultato più affidabile specie con l'impianto delle nuove lenti intraoculari ad avanzata tecnologia. In ogni caso, queste nuove tecnologie sono scientificamente valutate una normale e indispensabile evoluzione della chirurgia della cataratta di pari valore e importanza rispetto a quelle già avvenute e obbligatoriamente acquisite negli ultimi 30 anni. Nessuno è in grado di fermare il progresso e il miglioramento delle prestazioni sanitarie. Considerare tali indispensabili evoluzioni non prioritarie e con solo finalità voluttuarie è un grave errore che comporta un'assunzione di responsabilità con rilevanza penale per aver impedito l'accesso dei malati alla miglior cura.

Aspetti critici del sistema attuale

Nella maggior parte delle strutture pubbliche e private convenzionate, dove viene effettuato il 95% degli interventi di cataratta e che sono rimborsate con l'attuale DRG o tariffa ambulatoriale, vengo- no impiantate IOL monofocali, di costo nettamente inferiore rispetto alle AT-IOL, nonostante che in una percentuale di casi stimabile oltre il 25%, un tipo di lenti più evolute (toriche, multifocali o accomodative) assicurerebbe un miglior risultato per il paziente, sia come migliore acuità visiva sia come minore dipendenza dagli occhiali rispettando il concetto di applicazione della miglior cura disponibile. Inoltre, anche l'introduzione del laser a femtosecondi è impedito dalle condizioni di rimborso legate alle tariffe ambulatoriali in costante discesa. Oggi l'utilizzo di tecnologie avanzate per la chirurgia della cataratta negli ospedali pubblici è dello 0.4%. Un vera e propria negazione del diritto dovere di accesso alla miglior cura. Questa situazione ha aspetti di criticità per tre ordini di motivi:

1. L'oculista, anche se deontologicamente tenuto a farlo, non sempre informa il paziente su tutte le possibili opzioni più adatte al caso; inoltre, se opera nel pubblico, non sviluppa una adegua- ta esperienza su uno degli aspetti più attuali della micro-chirurgia oculare;

2. Il paziente, non essendo a conoscenza delle nuove possibilità terapeutiche, di fatto non ha accesso alle tecnologie più recenti, se non in ambito privato, e risulta quindi privo di una sostanziale libertà di scelta;

3. L'ospedale non può completare la gamma di offerta al paziente, estendendola alle tecnologie più avanzate attraverso canali facilitati, e non assicura così l'accesso alle innovazioni, se non con colpevoli ed irricevibili ritardi.

La situazione descritta illustra un'esigenza di adeguamento, anche in ambito pubblico, dello standard of care della chirurgia della cataratta in Italia, per allinearlo all'evoluzione tecnologica e allo stato dell'arte della moderna oftalmologia, assicurando sia agli oculisti che ai pazienti italiani le migliori soluzioni di intervento e trattamento oggi possibili. L'Italia, oltretutto, rischia così di perdere contatto con le nazioni più avanzate dal punto vista della tecnologia sanitaria: oggi la percentuale di lenti intraoculari ad avanzata tecnologia impiantate si attesta a meno dell' 1,0% del totale, rispetto al 20% che si osserva negli Stati Uniti , Canada, Germania e Spagna.

Introduzione di un meccanismo flessibile di compartecipazione

SOI ritiene necessario e indispensabile l'aumento delle risorse dedicate alla chirurgia della cataratta indipendentemente da quale metodo verrà individuato per far fronte a questo aumento di spesa. SOI ritiene che, trattandosi di una normale e indispensabile evoluzione chirurgica della moderna medicina, il sistema sanitario dovrebbe obbligatoriamente farsi carico delle ulteriori spese necessarie. D'altra parte SOI non si può opporre alla ricerca di sistemi alternativi , come già attuato in molti Paesi, per il reperimento delle risorse necessarie. Concretamente, la soluzione di questa complessa situazione sanitaria potrebbe essere identificata, come già suggerito da SOI in diverse precedenti occasioni, nell'introduzione in ambito pubblico della compartecipazione alla spesa da parte del paziente idoneo e interessato all'impianto di AT-IOL o all'intervento di femtocataratta. La situazione attuale, infatti, segue la logica del "tutto o nulla": il paziente operato di cataratta che desideri usufruire di questa innovazione per essere meno dipendente dagli occhiali deve per forza ricorrere alla struttura privata, sostenendo in proprio tutti i costi della procedura, anche quelli che il Servizio Sanitario riconoscerebbe (l'intervento di cataratta). Nel caso di apertura alla compartecipazione alla spesa, questo approccio avrebbe il vantaggio di superare il concetto "tutto o nulla" attualmente operante, perché lascerebbe a carico del Sistema Sanitario Nazionale l'intervento di cataratta, mentre porrebbe a carico del paziente (che optasse per questa soluzione) solo la spesa differenziale legata all'utilizzo di AT-IOL o all'impiego del laser a femtosecondi e agli eventuali costi supplementari connessi con il modello organizzativo gestionale
adeguato, esami aggiuntivi compresi. Questo orientamento consentirebbe ai pazienti di accedere a soluzioni personalizzate senza alcun aggravio di costo per il SSN; d'altra parte, il paziente risparmierebbe sui futuri costi degli occhiali o sull'opzione più costosa dell'intervento condotto privatamente. In campo internazionale questo modello della compartecipazione alla spesa è sempre più utilizzato per assicurare ai pazienti che lo desiderino l'accesso alle più innovative opzioni terapeutiche in tempi in cui l'universalismo sanitario è minacciato dalla crisi economica e dalle spending review. La SOI ritiene che le AT-IOL e la femtocataratta dovrebbero essere inclusi nei LEA, e quindi a totale carico del SSN, almeno nei casi in cui è già riconosciuta l'erogazione della chirurgia rifrattiva (anisome- tropia superiore a 4 diottrie, astigmatismo di almeno 4 diottrie, ametropie conseguenti a precedenti interventi di chirurgia oftalmica non rifrattiva, esiti di traumi o malformazioni anatomiche). Le presenti Raccomandazioni intendono fornire ai clinici oftalmologi un documento d'indirizzo, con l'intento di tutelare medico e paziente e con l'obiettivo di assicurare la migliore organizzazione della procedura, garantendo qualità del risultato e riducendo al minimo i possibili inconvenienti.


Impianto di lenti rifrattive personalizzate

La selezione di una specifica lente intraoculare personalizzata è un processo decisionale multifatto- riale, basato su variabili di carattere medico, ottico, anatomico, di stile di vita e richiede un'adeguata discussione con il paziente. Infatti, oltre alle specifiche caratteristiche tecniche che distinguono le diverse lenti, prima di programmare l'impianto di AT-IOL il medico oculista deve sia selezionare la lente appropriata sia determinare l'idoneità del candidato all'utilizzo di queste nuove tecnologie. Infatti, per una buona riuscita dell'intervento e una piena soddisfazione del paziente è necessario, al momento dell'inquadramento diagnostico, eseguire alcuni approfondimenti per consentire una maggiore precisione nel calcolo del potere delle lenti ed escludere possibili cause di insuccesso, nonché valutare le aspettative del paziente. Per un'accurata e personalizzata rifrazione post-operatoria si consiglia di determinare con attenzio- ne la misura della lunghezza assiale, il potere corneale (tramite cheratometria) e il calcolo corretto della formula per le lenti intraoculari, considerando eventuali concomitanti o precedenti alterazioni delle strutture dell'occhio che possano condizionare i risultati. Inoltre, si sottolinea l'importanza di spiegare con cura al paziente benefici e rischi dell'impianto, al fine di calibrare attese e speranze, specie nel caso delle lenti multifocali: è oramai riconosciuto che corretta educazione e adeguata motivazione aumentano in maniera importante la soddisfazione del paziente. E' già stato indicato in precedenza che la percentuale dei pazienti da sottoporre a intervento di cataratta che trovano indicazione all'impianto di AT-IOL è stimabile fra il 15% e il 20%. Non esisto- no al momento linee guida con precisi criteri d'inclusione/esclusione, anche a causa della rapidità dell'evoluzione tecnologica: si può comunque affermare che, pur se riguarda una minoranza dei pazienti operati, per una struttura sanitaria il passaggio all'impianto di AT-IOL o a tecnologia a femtosecon-di implica un'attenta valutazione del setting pre-operatorio (maggiore precisione, test aggiuntivi, educazione e informazione del paziente), intra-operatorio (corretto posizionamento, soprattutto per le toriche) e post-operatorio (controlli). Inoltre, dovrà essere con attenzione curata la formazione degli oculisti e la loro esperienza specifica, considerato che si tratta di procedure che richiedono alta professionalità per l'erogazione della qualità oramai richiesta ed attesa. Alcune considerazioni, infine, a titolo di esempio per tipologie di pazienti candidabili all'impianto di AT-IOL. Nel caso delle lenti Toriche e Multifocali Toriche, è noto che gli occhiali, in caso di presenza di astigmatismo, non riescono a garantire una correzione di alta qualità per difetti superiori a 3 diot- trie a causa dei limiti che una lente torica di questa entità posta nell'aria produce sulla qualità della visione. Per questo motivo SOI ritiene che i pazienti affetti da astigmatismo corneale superiore a 3 diottrie debbano avere accesso prioritario tramite il SSN all'impianto di lente rifrattiva personalizzata torica. Nel caso delle lenti Multifocali e Accomodative, poiché la presbiopia è condizione inevitabile dopo i 45 anni, i pazienti che si sottoponessero a intervento di cataratta prima di questa età dovrebbero avere accesso a carico del SSN a queste tipologie di AT-IOL per riprodurre la funzione pre-esistente al necessario intervento di cataratta. Inoltre, i pazienti ipermetropi con difetto superiore a 7 diottrie appaiono i migliori candidati all'impianto di lenti multifocali, a causa della bassa qualità visiva conseguente ad ipermetropia elevata. Infine, sembra opportuno consigliare un'attenta valutazione di ogni singolo caso quando siano presenti alterazioni anatomiche o patologie oculari concomitanti che possono inficiare il successo dell'intervento chirurgico e abolire i vantaggi dell'impianto di AT-IOL.

Bibliografia
1) Ferrer-Blasco T, et al: " Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract
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2) Cochener B. et al. " Comparison of outcome with multifocal intraocular lenses: meta-analysis" Clinical Ophthalmology 2011:5 45-56

3) Leylend M. , Pringle E "Multifocal vs monofocal intraocular lenses after cataract extraction" Review
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4) Mendicute J et al, "Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery" , J Cataract Refract Surg 2009; 35:451–458

5) Visser,N et al: "Visual outcomes and patient satisfaction after cataract surgery with toric multifocal intraocular lens implantation", J Cataract Refract Surg 2011; 37:2034–2042

Finito di stampare nel mese di novembre 2014
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